道教總廟三清宮性騷擾事件申訴書

法定代理人資料

> 被害人資料表
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法定代理人資料

 

姓名 請勿空白。格式不對。已超出字數。*必填 性別
出生年月日 (年 月 日 時 分) 身分證統一編號(或護照號碼)
聯絡電話 請勿空白。格式不對。已超出字數。*必填
住(居)所
mail
職  業

學生 服務業 專門職業 農林漁牧 工礦業 商業 公務人員 教職人員 軍人 警察 神職人員 家庭管理 退休 無工作
其他: 不詳

  關係

委任代理人資料表(無者免填)

         

委任代理人資料

姓名 性別
出生年月日 (年 月 日 時 分)
身分證
統一編號
(或護照號碼)
聯絡電話

住居所

 
 
 

 
道教總廟三清宮 三清道祖 道教經典 地址:宜蘭縣冬山鄉得安村(梅花湖)三清路123號 電話:(03)9515135(代表號)
傳真:(03)9510983 E-Mail: sanching123@yahoo.com.tw 郵政劃撥帳號:17548718 戶名:道教總廟三清宮

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